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千葉県東金市丘山台三丁目6番地2
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初期研修医・専攻医病院見学申し込みフォーム

下記、フォームに必要事項を入力し、内容確認ボタン、送信ボタンを押して下さい。
担当者より翌営業日以内にメールにてご連絡を差し上げます。
なお、連絡が届かない場合には、うまく送受信ができていない可能性があります。お手数ですが、再度、フォームよりお問い合わせいただくか、お電話にて臨床研修部までお問い合わせください。
※このフォームにご記入頂きました内容は、当センター医師採用に関する業務以外には使用いたしません。
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第3希望まで必ずご記入ください(土日祝除く)

第1希望
第2希望
第3希望
見学希望診療科必須
見学を希望する診療科を3つ選択してください。
※研修医に同行する見学をおすすめしているため、状況により、ご希望の診療科以外で調整させていただく場合もございます。あらかじめご了承ください。
現時点での志望診療科必須
現時点で志望している診療科を1つ選択してください。
※見学診療科を調整する際のご参考とさせていただきます。
見学当日の交通手段必須
備考
ご要望等がございましたらご記入ください
(例)救急科は必ず見学したい