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0475-50-1199
千葉県東金市丘山台三丁目6番地2
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採用情報

生命保険等診断書・証明書等の申請方法

申請窓口

対応時間等により窓口が変わります。

平日8:30~17:30 1階 総合受付(文書受付)
平日17:30~翌日8:30
土・日・祝日・年末年始
1階 救急受付窓口

注意事項

  • 電話や郵送での文書のお申し込みは受け付けておりません。
  • 県外にお住まいの方等の理由で来院が困難な場合は、事前に電話にてお問い合わせください。

お申し込み方法

  1. 当センター所定の「文書(診断書・証明書)等申請書 兼 引換書」に必要事項をご記入下さい。

    *受付窓口に「文書(診断書・証明書)等申請書 兼 引換書」は用意されています。

  2. 漏れなく記入した「文書(診断書・証明書)等申請書 兼 引換書」を窓口担当者へご提出下さい。

    *文書が保険診療にかかわる場合は保険証を必ずご提示いただいております。
    (例:傷病手当金意見書、訪問看護指示書 等)

    *生命保険会社用診断書、証明書、各種公費制度などの「指定様式がある場合」は事前にお取り寄せの上お申し込みください。

注意事項

  • ご本人様、ご家族(2親等以内)の方以外がお申し込みをされる場合には「委任状(形式自由)」が必要ですのでご用意のうえ、ご提出ください。
  • 上記、お申し込みされる方の身分証明書(免許証、マイナンバーカード等)が必要になります。
    ※委任状は新規のお申し込みごとに必要となります。
    ※以前に提出された委任状の再利用はできませんのであらかじめご了承ください。
  • 文書によっては医師への確認や診察、検査などが必要なものもあり、後日ご連絡させていただく場合がございます。
  • お申し込み後でも、担当医の判断により記載できない場合もございます。その場合はご連絡の上、書類をご返却致しますので、予めご了承ください。
  • 証明期間が未来日の場合は事前にお預かりできない場合がございます。

ご依頼文書のお渡しまでの日数

  • お申し込み日より、2~3週間程度作成にお時間をいただいております。

    ※文書の種類によっては更にお時間がかかる場合がございます。

    ※入院中にお預かりした場合でも退院後に作成となる文書もございます。

お受け取り方法とお支払いについて

  • 文書を受け取られる際には、「文書引換書」を必ずご持参いただき申請窓口に提示してください。
  • 文書料は、お受け取り時にお支払いいただきます。

    ※文書完成後の受け取りは郵送対応することも可能です。
    ご郵送希望の方は「レターパックライトまたはプラス」に郵送先をご記入の上、お申し込み時にお渡しください。レターパックは追跡確認が可能なため指定させていただいています。

注意事項

  • 診断書等の記載内容は、医師の判断により記載するものです。修正や加筆などはご希望に添えない場合がございます。
  • 作成済み後のキャンセルはお受けすることはできません。

担当窓口

医事課 文書受付窓口 0475-50-1199(代) 内線2134
お問合せ時間 平日8:30~17:00